申請様式ダウンロード(地域連携薬局)

目次

  1. 認定申請書
  2. 認定更新申請書
  3. 変更届書(変更前に提出する場合)
  4. 変更届書(変更後30日以内に提出する場合)
  5. 認定証書換え交付申請書
  6. 認定証再交付申請書
  7. 認定証の返納
  8. 記載にあたっての注意事項

 

1 認定申請書

認定の有効期間は1年間です。(法第6条のニ第4項)

<主な提出書類等>

  様式(Word) 様式(PDF) 
(1)地域連携薬局 認定申請書(様式第五のニ) Word(36KB) PDF(132KB)
(2)地域連携薬局 認定基準適合表 Word(56.7KB) PDF(178KB)
(3)添付資料

必要書類は別紙1のとおり

別紙1

(4)診断書(※申請者が欠格条項に該当する場合)

Word(36KB)   PDF(92KB)

(5)薬局開設許可証の写し

添付のご協力をお願いします。

(6)返信用封筒(切手460円付※)

認定証の郵送交付を希望される場合、必要です。

※認定証の枚数により料金が異なります。

 

 

記載例・記載方法の説明等

下記資料を参考にしてください。

 

2 認定更新申請書

引き続き認定を受ける場合は、有効期間の満了する日までに更新申請をしなければなりません。(施行規則第10条の9第1項)

有効期間の満了する2か月前から有効期間満了日までに申請して下さい。

<主な提出書類等>

  様式(Word) 様式(PDF)
(1)地域連携薬局 認定更新申請書(様式第五の五(一)) Word(40KB) PDF(132KB)
(2)地域連携薬局 認定基準適合表 Word(56.7KB) PDF(178KB) 
(3)添付資料

必要書類は別紙1のとおり

別紙1

(4)認定証

本証を添付して下さい。

(5)診断書(※申請者が欠格条項に該当する場合)

Word(36KB)

PDF(92KB) 

(6)添付資料の一部省略について

添付資料の一部を省略する場合は、下記書類を記入し、添付して下さい。

別添(三)

(7)各種許可証等の写しについて

下記書類の添付について、ご協力をお願いします。

  • 薬局開設許可証の写し
  • 麻薬小売業者免許証の写し
  • 高度管理医療機器等販売業許可証の写し
(8)返信用封筒(切手460円付※)

認定証の郵送交付を希望される場合、必要です。

※認定証の枚数により料金が異なります。

 

記載例・記載方法の説明

 上記1を参照

 

3 変更届(変更前に提出する場合)

認定薬局の名称を変更しようとする場合は、あらかじめ変更届を提出しなければなりません。

なお、薬局開設許可を所管する保健所にも届出が必要です。

<主な提出書類>

  様式(Word)  様式(PDF)

(1)変更届(様式第6)

   ※添付資料は不要

Word(44KB)

PDF(164KB) 

 

 

記載例・記載方法の説明等

下記資料を参考にしてください。

 

 変更届(変更後30日以内に提出する場合)

以下の事項を変更する場合は、変更後30日以内に変更届を提出しなければなりません。

なお、薬局開設許可を所管する保健所にも届出が必要です。

  • 認定薬局開設者の氏名及び住所(認定薬局開設者が個人の場合)
  • 名称及び主たる事務所の所在地(認定薬局開設者が法人の場合)
  • 薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名(認定薬局開設者が法人の場合)

<主な提出書類>

  様式(Word) 様式(PDF) 

(1)変更届書(様式第6)

 Word(44KB) PDF(164KB)

(2)添付資料

必要書類は別紙2のとおり

別紙2

※省略できる場合があります。(下記参照)

申請等の行為の際、東京都知事に提出され又は東京都知事を経由して厚生労働大臣に提出された書類については、当該届書(備考欄)にその旨(例:省略する書類の名称、添付した申請書・届書の提出年月日等)が付記されたときは添付を省略できます。

 

記載例・記載方法の説明等

下記資料を参考にしてください。

上記3を参照

 

5 認定証書換え交付申請書

認定証の記載事項に変更が生じた場合は、認定証の書換交付申請をすることができます。

  <主な提出書類>

  様式(Word)  様式(PDF)

(1)認定証書換え交付申請書(様式第三)

Word(39KB) PDF(133KB)

(2)認定証

 本証を添付して下さい。

(3)返信用封筒(切手460円付※)

認定証の郵送交付を希望される場合、必要です。

※認定証の枚数により料金が異なります。

 

6 認定証再交付申請書

認定証を破り、汚し、又は失った場合は再交付を申請することができます。 

  <主な提出書類>

  様式(Word)  様式(PDF)

(1)認定証再交付申請書(様式第四)

Word(39KB)  PDF(125KB) 

(2)認定証

本証を添付して下さい。

(3)返信用封筒(切手460円付※)

認定証の郵送交付を希望される場合、必要です。

※認定証の枚数により料金が異なります。

 

7 認定証の返納

地域連携薬局と称することをやめた場合は、称することをやめた日から30日以内に返納届書を提出しなければなりません。  

<主な提出書類>

  様式(Word)  様式(PDF)

(1)認定証返納届書(様式第8)※

Word(40KB)  PDF(126KB) 

(2)認定証

本証を添付して下さい。 

※様式に記載された「休止・廃止・再開届書」の名称は変更せず利用してください。

 

8 記載にあたっての注意事項

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〒169-0073
東京都新宿区百人町3丁目24番1号
tel. 03-3363-3231
e-mail. tmiph<at>section.metro.tokyo.jp
※<at>を@に置き換えてメールをお送りください。問い合わせ先の詳細については、こちらをご覧ください。
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