殿
法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名
飲料水貯水槽等維持管理状況報告書
１ 毎月点検
㎥
| 項目点検日 | 日 |
日 |
日 |
日 |
日 |
日 |
日 |
日 |
日 |
日 |
日 |
日 |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 槽周囲・ポンプ室等の物置化、汚れ | |||||||||||||
| 槽壁面の亀裂、密閉状況 | |||||||||||||
| 水の濁り、油類、異物等 | |||||||||||||
| マンホール | 施錠 | ||||||||||||
| 破損、防水、さび等 | |||||||||||||
| オーバーフロー管、通気管の防虫網 | |||||||||||||
| その他 | ボールタップ、満減水装置 | ||||||||||||
| ポンプ、バルブ類 | |||||||||||||
２ 貯水槽等の清掃及び水質検査
| 項目実施月 | 12月 | 1月 | 2月 | 3月 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 貯水槽等の清掃実施日 | ||||||||||||
| 水質検査実施日 | ||||||||||||
| 防錆剤濃度検査実施日 |
３ 年2回点検（受水槽・高置水槽等）
| 項目点検月日 | |||
|---|---|---|---|
| 点検、清掃が容易で衛生的な場所か | |||
| 槽又は上部に汚染の原因 となる配管、設備等の有無 |
|||
| 停滞水防止構造 | 適正な容量 | ||
| 連通管の位置、 受水口と揚水口の位置 |
|||
| マンホールの位置、 大きさ、立ち上げ |
|||
| 吐水口空間、排水口空間の確保 | |||
| 飲用以外の用途との兼用 又は設備からの逆流のおそれの有無 |
|||
| クロスコネクションの有無 | |||
４ 飲用等の設備の有無
| 設備の種類 | 有無 |
|---|---|
| 中央式給湯設備 | ・ |
| その他の設備 | 有（・ ・） |
【送付先】
多摩地区に所在するビルの届出者の方
ビル所在地を所管する保健所あてに報告してください。
ビル所在地を所管する保健所あてに報告してください。
特別区内(10,000 ㎡超)及び島しょに所在するビルの届出者の方
〒169-0073 新宿区百人町 3-24-1 本館ビル 2 階
東京都健康安全研究センター広域監視部建築物監視指導課
ビル衛生検査担当
〒169-0073 新宿区百人町 3-24-1 本館ビル 2 階
東京都健康安全研究センター広域監視部建築物監視指導課
ビル衛生検査担当
※ 特別区内に所在する延べ床面積 10,000 ㎡以下の施設については所管の保健所あてに報告してください。
凡例
○ 良
✔ 不備
△ 不十分
／ 設備無
○ 良
✔ 不備
△ 不十分
／ 設備無